Title: Załącznik do karty usługi WGK
Author: rutynai
Last saved by: Romek
Company: UMB

Załącznik nr 1 do karty usługi nr WGK-I.0143.3.1.2021 | Bydgoszcz, dnia  …………….…………

| Nr sprawy: WGK-I.6172. .……….…….

Nr karty: BY / ………..……………

                     _wypełnia _Wydział _Gospodarki _Komunalnej

Urząd Miasta Bydgoszczy
Wydział Gospodarki Komunalnej 
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz

.................................................................  ........................................   ........................................
imię i nazwisko                                                          data urodzenia                       miejsce urodzenia

.....................................................................................                85 - ….……  Bydgoszcz
adres zamieszkania (ulica, nr domu / nr lokalu)

....................................................................................
nr telefonu lub adres e-mail

WNIOSEK
o wydanie karty wędkarskiej / duplikatu karty wędkarskiej*

* ^właściwe ^podkreślić

Na podstawie art. 7 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym (Dz.U. z 2019r., poz 2168.) oraz § 2 i § 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001r. w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz. U. z 2018r. poz. 2003) stosownie do złożonego egzaminu przed uprawnioną komisją egzaminacyjną, wnoszę o wydanie karty wędkarskiej.

Do wniosku o wydanie karty dołączam:
1.	oryginał zaświadczenia o zdanym egzaminie,
2.	aktualne zdjęcie o wymiarach 3 cm x 4 cm,
3.	dowód wniesienia opłaty.
                                                                                                     ……………………………….
(podpis wnioskodawcy)

ZGODA RODZICÓW LUB PRAWNYCH OPIEKUNÓW
                                                                    …….………….……………………………….
                                                                                                                                 (podpis jednego z rodziców lub opiekuna prawnego)
^Wypełnić ^w ^przypadku ^ubiegania ^się ^o ^kartę ^wędkarską ^osoby ^małoletniej ^tj. ^w ^wieku ^od ^14 ^do ^18 ^lat. 

Opłata za wydanie karty wynosi 10 zł, płatne na rachunek bankowy Urzędu Miasta Bydgoszczy, Wydział Księgowości o numerze: 90 1240 6452 1111 0010 4788 0932
Wydanie karty nie podlega opłacie skarbowej zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2019r. poz. 1000).

RODO – ZAŁĄCZNIK – OBOWIĄZEK INFORMACYJNY